作业帮门诊病历怎么写
来源：学生作业帮助网 编辑：作业帮 时间：2024/06/16 18:25:14
门诊病历怎么写
门诊病历怎么写
门诊病历怎么写
门诊病历
【要求】
病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚,年龄不能写“成”.如系新病就诊,应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊,则按复诊病历格式书写.初诊患者的病史及体格检查要求比较全面,以便复诊时参考.门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成.
【格式】
1.初诊格式：
×科、×年×月×日
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
2.复诊格式：
×科、×年×月×日
病史：（1）上次诊治后的情况
（2）上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者,不必再写诊断,诊断有改变者,应再写诊断.）
处理与建议：（1）
（2）
医师签名：×××
3．门诊病历封面见附页.
【示例】
初诊示例
内科：1994年3月20日
阵发性咳嗽半月.
半月前受凉后开始咳嗽,呈阵发性,无畏冷发热,无咯血及胸痛,伴有少量的白色黏稠痰.曾服止咳糖浆等3天,效果不好.
既往有10年余慢性咳嗽史,曾诊断为“慢性支气管炎”,不吸烟.否认肺结核病史.
体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难,唇不发绀,双肺有散在干性啰音,未闻及湿啰性啰音,心率90次/min,律齐,无杂音,腹平软无压痛,肝脾未触及,双下肢无浮肿.
血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8,L0.2.
初步诊断：慢性支气管炎急性发作.
处理：(1)胸片
(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3
(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3
医师签名：×××
复诊示例
内科：1994年3月25日
经以上处理后咳嗽稍缓解,已不咯痰.
体格检查：一般情况可,双肺未闻及干性、湿啰音.
胸片：双肺纹理增粗,无主质性病变,心影正常.
处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d×3
（2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3
医师签名：×××